Mejorar la prevención del cáncer anal

Entre las enfermedades no definidoras de sida que se producen en personas con VIH, el cáncer de ano se ha convertido, en los últimos años, en una de las afecciones más habituales. Al igual que el cáncer de cuello de útero, el tumor anal está causado por subtipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH). Los programas de diagnóstico precoz y tratamiento de las lesiones anales precancerosas permiten mejorar la prevención de esta dolencia maligna. Sin embargo, la puesta en marcha de este tipo de programas de cribado continúa siendo un reto en la atención de las y los pacientes que viven con VIH.

Juanse Hernández - 14/06/2011

¿Quiénes son más vulnerables?

Aunque resulta difícil conocer con exactitud cuál es la prevalencia global de la lesiones precancerosas en la piel del ano —una afección conocida como neoplasia intraepitelial anal—, cada vez son más numerosos los estudios que muestran un aumento de casos de displasias de alto grado entre personas con VIH. Este tipo de lesiones precancerosas graves son las que podrían progresar, en determinadas personas, a cáncer anal invasivo.

Un estudio, cuyos resultados han sido publicados este mismo año, revela que 52 de 98 hombres atendidos en la unidad de VIH del Centro Médico para Asuntos de Veteranos en Miami (EE UU), entre febrero y julio de 2006, tuvieron resultados anómalos en las pruebas de citología anal. A 32 pacientes de estos 52 se les realizó anoscopias de alta resolución. Los resultados de las biopsias de las muestras tomadas revelaron dos casos de cáncer invasivo, 18 neoplasias intraepiteliales anales de alto grado y 13 casos de inflamación que no llegaron a ser displasias.

Respecto a la prevalencia de cáncer anal invasivo, un análisis reciente efectuado en California (EE UU) por la fundación Kaiser-Permanente (un sistema de salud que incluye a más de 6 millones de personas) estimó que la tasa de cáncer de ano en la población con VIH es de 174/100.000 persona-años de seguimiento, un porcentaje desproporcionadamente elevado si se compara con la tasa de 2/100.000 persona-años observada en la población general.

Los investigadores creen que la tasa de cáncer anal en la población con VIH podría ser más elevada, desde el punto de vista significativo, que el porcentaje de cáncer de cuello de útero comunicado en mujeres infectadas por este virus antes de que las citologías (Papanicolau) se introdujeran de forma frecuente en la práctica clínica (35/100.000 persona-años).

Los datos apuntan a que los hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) podrían tener un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ano. Menos se sabe sobre la tasa de este tipo de cáncer en mujeres con VIH y hombres heterosexuales seropositivos. Sin embargo, sí se tiene conocimiento de que las infecciones anales por VPH pueden producirse también en varones y mujeres con VIH que nunca han realizado prácticas de sexo anal.

Además, en la población femenina con VIH, las infecciones anales por VPH son más comunes que las infecciones en el cuello de útero causadas por el mismo virus: se calcula que alrededor de un 10% de las mujeres seropositivas tienen lesiones anales precancerosas.

¿Cómo se detecta el cáncer anal?

Las autoridades sanitarias que establecen el estándar de cuidados de las y los pacientes con VIH todavía no han adoptado un consenso internacional relativo a la idoneidad de la realización de un cribado sistemático para detectar y prevenir esta dolencia. Algunos expertos cuestionan la validez de los métodos usados hoy en día, su elevado coste o la complejidad para llevarlos a cabo. Los hay que, además, sostienen que ningún estudio a largo plazo con grupo control ha demostrado que el tratamiento de las lesiones precancerosas reduzca significativamente el riesgo de progresión a cáncer anal.

No obstante, un número creciente de investigadores contrarrestan estos argumentos señalando que todos los datos disponibles sugieren con firmeza que el tratamiento temprano de las lesiones anales es muy probable que tenga beneficios similares al de las lesiones de cuello de útero en mujeres.

Por tal motivo, cada vez más sociedades científicas, como el Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) y la Secretaría de la Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), recomiendan el cribado anual del cáncer anal sobre todo en HSH con VIH y mujeres seropositivas con diagnóstico previo de cáncer o lesiones precancerosas de alto grado de cuello uterino; si bien, también sería deseable que el resto de mujeres y hombres con VIH, independientemente de sus prácticas sexuales, se sometieran a un cribado de cáncer de ano cada 2 o 3 años.

El protocolo de cribado para la prevención del cáncer anal se basa, pues, en el del cáncer de cuello de útero. El objetivo del cribado es prevenir el cáncer anal invasivo a través de la identificación y eliminación de lesiones precancerosas en la piel del ano, una afección conocida como neoplasia intraepitelial anal de grado medio y alto (AIN II o III, en sus siglas en inglés), antes de que dichas lesiones progresen a cáncer invasivo.

La prueba de detección inicial es una citología anal (o Papanicolau), que consiste en introducir al menos unos 3-4cm un escobillón en el canal anal, preferiblemente humedecido con agua. Cuando ya se ha introducido, se rota para obtener células de la parte terminal del canal anal y margen anal. La piel alrededor del ano debe ser, asimismo, examinada visualmente ante la posible presencia de verrugas o placas de color oscuro. Las citologías anales se valoran siguiendo el mismo sistema que el utilizado para la citología cervical. Aquellos pacientes cuya citología y reconocimiento visual ofrezcan un resultado anómalo deberán someterse a una anoscopia (véase tabla I y II).

La anoscopia de alta resolución es un procedimiento que sirve para identificar la neoplasia intraepitelial anal sin síntomas clínicos; para realizar un mapa de la distribución geográfica y la extensión de la enfermedad; y también para llevar a cabo biopsias dirigidas y el tratamiento de las lesiones. El proceso sigue el siguiente esquema adaptado de la colposcopia de cuello de útero: Se inserta el anoscopio con la ayuda de un lubricante de base acuosa. A continuación, se introduce un escobillón con una gasa empapada de ácido acético al 3% enrollada en él; se saca el anoscopio y se deja 2 minutos, a la espera de que la solución empape la pared del recto. Se saca el escobillón y la gasa que lo envuelve y se vuelve a introducir el anoscopio. Por su interior, se hace pasar el colposcopio de alta resolución, una cámara con gran aumento que permite examinar la piel a través de las imágenes visualizadas mediante un monitor. Se puede observar lo siguiente: el epitelio sano se ve rosa y brillante, mientras que el epitelio displásico se ve apagado y blanco: este tejido sospechoso es el que debe someterse a biopsia, por lo que se procederá a la extracción dirigida de una muestra de tejido.
Si el resultado de la biopsia muestra la presencia de neoplasia intraepitelial anal de grado II o III, entonces el paciente deberá someterse al tratamiento de las lesiones precancerosas con la ayuda, nuevamente, de la anoscopia de alta resolución (véase tabla I y II).

¿En qué consiste el tratamiento?

Como hemos indicado, el tratamiento tiene como objetivo eliminar la neoplasia intraepitelial anal de grado II o III y prevenir el cáncer de ano con las mínimas alteraciones de la función anal. Es difícil formular una estrategia de tratamiento clara y definida, entre otros motivos, por la carencia de un tipo de terapia que sea cien por cien eficaz. Otra dificultad añadida es el número limitado de clínicos capaces de realizar una citología anal y una anoscopia de alta resolución con biopsia, así como de interpretar citologías y biopsias anales.

El tratamiento de las neoplasias intraepiteliales anales de grado I (AIN I) sigue siendo controvertido. Se considera que la AIN I no es una lesión precursora de cáncer, pero puede tener pequeñas áreas de grado II o III. La mayoría de los médicos prefieren no tratar las AIN I y efectúan un seguimiento de cerca, dado que algunas lesiones de bajo grado se resuelven de manera espontánea. Las lesiones de AIN II y III deben tratarse siempre que sea posible. La elección del tratamiento dependerá del número, la localización y el tamaño de las lesiones. Por desgracia, igual que con las lesiones cervicales en mujeres, algunos pacientes con displasia anal de alto grado experimentan recidivas o persistencia de las lesiones.

Entre los tratamientos disponibles, uno de los más utilizados para la eliminación de las lesiones es la coagulación por infrarrojos. Se trata de un procedimiento que consiste en la aplicación de un dispositivo térmico en la superficie de la lesión y el uso de energía para eliminarla. La luz provoca una coagulación térmica de los vasos sanguíneos a una profundidad controlada, por lo que se produce muy poco sangrado. Entre los efectos secundarios, se ha comunicado dolor leve-moderado después del procedimiento y el sangrado durante un período de hasta las dos semanas siguientes. La cicatrización completa tiene lugar, en general, a las 2-4 semanas. Las complicaciones raras (infecciones de la zona tratada y hemorragia grave) pueden ocurrir una o dos semanas después del procedimiento. Las tasas de recurrencia tras el primer, segundo y tercer tratamiento son del 65%, 58% y 40%, respectivamente, y suelen ser más elevadas en personas con VIH.

Para eliminar las lesiones precancerosas de alto grado, sobre todo las de más volumen y extensión, los médicos también pueden usar la ablación quirúrgica por electrocauterización, que, mediante un electrobisturí, destruye el tejido dañado a través de la aplicación de electricidad. Tiene una recurrencia de entre un 45 y un 57%.

Otras opciones incluirían la crioterapia (o congelación con nitrógeno líquido), el empleo de ácido tricloroacético y varios tratamientos tópicos, tales como geles y cremas, que están siendo objeto de investigación, entre los que figuran 5-fluorouracilo (una crema usada en quimioterapia), imiquimod (una crema inmunomoduladora que se utiliza para tratar las verrugas), y cidofovir (un fármaco empleado para tratar las infecciones por citomegalovirus).
En el caso del cáncer anal, el tratamiento estándar consiste en una combinación de quimioterapia y radioterapia, que se asocia con una morbilidad significativa, motivo por el cual muchos médicos consideran razonable y apropiada la estrategia de prevención de este tipo cáncer y evitar la progresión de las lesiones precancerosas de alto grado.

¿Cómo prevenir las lesiones precancerosas?

La vacunación contra el VPH es una prometedora herramienta de prevención que ofrece protección frente a cuatro tipos de virus del papiloma humano que causan la mayoría de verrugas genitales y cáncer de cuello de útero.
La vacuna cuadrivalente Gardasil^® (que proporciona protección frente a los subtipos de bajo riesgo 6 y 11 [que provocan el 90% de las verrugas genitales], y los subtipos de alto riesgo 16 y 18 del VPH [que causan el 70% de los casos de cáncer de cuello de útero]) ha sido estudiada en un ensayo clínico de gran tamaño en hombres jóvenes con VIH y ha mostrado prevenir las verrugas genitales entre los participantes. El ensayo también incluyó un subestudio en HSH jóvenes cuyos resultados revelaron que la vacuna tuvo capacidad para prevenir la infección anal por VPH en estas personas.

Con todo, la vacuna Gardasil^® está aprobada, en EE UU, para la prevención de lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical en mujeres de edades comprendidas entre los 9 y los 26 años; la prevención de lesiones precancerosas anales y cáncer de ano en hombres y mujeres en la misma franja de edad, así como la prevención de verrugas genitales en hombres y mujeres con edades también comprendidas entre esos años.

A pesar de que ni en España ni en Europa la indicación de uso de la vacuna incluye a personas con VIH, los resultados de los estudios señalados con anterioridad sugieren que vacunar contra el VPH a hombres y mujeres con el virus de la inmunodeficiencia humana probablemente prevendría también las infecciones anales y el cáncer de ano asociados con el papilomavirus. Sin embargo, la mayoría de personas seropositivas son mayores de 26 años y han tenido, o tienen, infección por VPH. Se desconoce qué beneficio ofrecería vacunar a esta población. No obstante, merece la pena mencionar que la vacunación contra el VPH no elimina la necesidad de someterse de forma regular a programas de detección precoz de cáncer, puesto que el cáncer anal puede ser provocado por otros subtipos del VPH frente a los que la vacuna no ofrece protección.

El empleo de preservativos de forma constante constituye otra herramienta preventiva contra el VPH. Aunque los condones no son 100% eficaces en la prevención de nuevas infecciones por el virus del papiloma humano, muestran una eficacia parcial.

¿Por qué no existen más programas de detección de cáncer anal para personas con VIH?

Diversos son los obstáculos que dificultan la implementación generalizada de programas de detección precoz de cáncer anal, basados en la citología y la anoscopia de alta resolución, en los centros hospitalarios. En primer lugar, existe un acceso limitado a la anoscopia de alta resolución y al tratamiento de las lesiones anales precancerosas.

Es preferible que este tipo de prueba se realice en una unidad capacitada para llevar a cabo un número importante de anoscopias. Sin embargo y desafortunadamente, muchos centros hospitalarios no disponen de este tipo de unidades o, en aquellos en los que sí existen, no tienen capacidad suficiente para dar respuesta a una necesidad clínica de tal magnitud. Con todo, muchos centros hospitalarios poco a poco están desarrollando la infraestructura necesaria para proporcionar dicha técnica a sus pacientes. Dado que este procedimiento no recae en una única especialidad médica, es frecuente que algunos centros hospitalarios ofrezcan esta intervención en colaboración con los servicios de enfermedades infecciosas, dermatología y cirugía colorrectal.
Otro obstáculo que dificulta la implantación de programas de detección precoz es la falta de conocimiento respecto al VPH y sus consecuencias. Debido a que muchas personas tienen poco o ningún conocimiento sobre esta infección de transmisión sexual, es importante proporcionar a la población con VIH información que le permita entender las razones para realizar el cribado, las brechas que existen en el conocimiento de esta enfermedad, y la posible necesidad de procedimientos invasivos.

En España, algunos centros, principalmente en grandes áreas urbanas, están ofreciendo la realización de un cribado a sus pacientes, pero por desgracia no está disponible en la mayoría de hospitales.

Si en el pasado desarrollaste condilomas genitales u otras enfermedades asociadas a este virus, sería aconsejable que hablaras con tu médico de VIH acerca de la posibilidad de realizarte una citología anal y, dependiendo del resultado, una anoscopia de alta resolución. En caso de que tu hospital no posea la tecnología apropiada para el cribado de cáncer anal, conviene saber que algunos centros de infecciones de transmisión sexual proporcionan, o están a punto de hacerlo, programas de cribado del VPH que permiten detectar displasias anales en todas aquellas personas que no presentan síntomas.

Referencias:

• Mayans Vall M, Sanz Colomo B. Neoplasias asociadas al papilomavirus. AIDS Cyber J 2007; 10 (1).
• Levine AM. Non-AIDS-Defining Cancers in the Era of HAART: Anal Dysplasia. HIV/AIDS Annual Update 2008. Clinical Care Options.
• Palacios R, Polo R (coord.). Documento de Consenso sobre las infecciones de transmisión sexual en personas con infección por VIH. GESIDA y SPNS. Septiembre 2010.
• Franquet X. Nuevos datos apoyan el cribado del cáncer anal en personas con VIH. La Noticia del Día 15/04/2011 (http://gtt-vih.org/actualizate/la_noticia_del_dia/15-04-11
• Vía Gtt website: www.gtt-vih.org