Nuevas recomendaciones para el inicio del tratamiento contra el VIH

El comienzo de la terapia antirretroviral es un momento importante. Algunas personas con VIH apenas tienen tiempo de asimilar el resultado positivo de la prueba y ya deben plantearse el hecho de tratarse de por vida, pues su sistema inmunitario se halla muy debilitado.

Xavier Franquet - 14/06/2011

Otras, en cambio, reciben el diagnóstico con tiempo para poder ir haciéndose a la idea de que, algún día, habrá que empezar con la medicación. mientras que hace unos años el inicio del tratamiento se demoraba al máximo.En estos momentos la tendencia es justo la contraria. Esto es así porque cada vez existen más datos de estudios que relacionan un comienzo temprano con una mayor protección frente a otras enfermedades y la muerte. Estos beneficios superarían a los riesgos que comporta el uso de antirretrovirales en el tiempo, que principalmente son: la toxicidad, el desarrollo de resistencias y las dificultades que plantea la adhesión a un régimen diario. Este avance del inicio del tratamiento comenzó en EE UU y posteriormente se ha ido reflejando en las directrices oficiales que distintos organismos elaboran tanto a nivel internacional como estatal. En España, las recomendaciones oficiales elaboradas por el Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) y el Plan Nacional sobre el Sida se alinean con esta tendencia en su última actualización de enero de 2011.

CD4 y carga viral

Los dos principales marcadores que se utilizan para evaluar el curso de la infección por VIH, para tomar decisiones sobre el comienzo del tratamiento, así como para valorar su eficacia, vienen siendo los mismos desde prácticamente el principio: la carga viral del VIH (cantidad de copias de ARN de virus en el plasma sanguíneo) y los linfocitos-T CD4 (recuento de células clave del sistema inmunitario cuyo número suele ir disminuyendo a medida que avanza la infección). Sin embargo, lo que sí ha ido cambiando es la interpretación que se hace de los resultados.

Si la persona presenta una enfermedad relacionada con el sida, se recomienda iniciar el tratamiento siempre e independientemente del valor de dichos marcadores. También, sin excepciones, en personas con VIH asintomáticas y con recuentos de CD4 por debajo de 350 células/mm³.

Cuando el nivel de CD4 esté dentro de la horquilla de 350 a 500 células/mm³, se recomienda el inicio del tratamiento, salvo en aquellos casos en que el número de CD4 se mantenga estable, la carga viral sea baja (menos de 100.000 copias/mL) o el paciente muestre poca predisposición.

En cambio, si el recuento de CD4 está por encima de las 500 células/mm3, el documento de consenso español recomienda no tratar, aunque sí sugiere que se considere el tratamiento “en pacientes con cirrosis hepática, hepatitis crónica por virus C, hepatitis B que requiera terapia, riesgo cardiovascular elevado, nefropatía asociada al VIH, carga viral superior a 100.000 copias/mL, proporción de CD4 inferior al 14%, edad superior a 55 años y en parejas serodiscordantes con riesgo de transmisión sexual”.

Como se ve en la tabla, en los dos últimos supuestos (350-500 y >500 células/mm³) el nivel de evidencia es B. Podría cobrar más fuerza y elevarse a A, de confirmarse esta tendencia con los resultados del estudio START, que se está llevando a cabo en estos momentos. A finales de abril, este ensayo internacional había incluido un total de 1.245 pacientes. La inscripción terminará cuando alcancen los 4.000 participantes, lo que se espera que ocurra a finales de 2012. Para tomar parte en esta investigación se requiere tener recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm³ y no haber tomado antirretrovirales de manera previa. Una vez inscritos, los participantes son repartidos aleatoriamente en dos grupos: en uno inician el tratamiento de inmediato, mientras que en el otro esperan hasta que los CD4 desciendan por debajo de 350 células/mm³ o hasta que se desarrolla un acontecimiento relacionado con sida. Así, de esta comparación se espera poder extraer una recomendación más rotunda. Aunque para ello habrá que esperar, pues, según el protocolo, los participantes deben someterse a un seguimiento mínimo de seis años (www.insight-trials.org).

Tratarse para proteger más

Por otro lado, si bien hasta ahora todos los criterios necesarios para tomar la decisión de comenzar a tratar el VIH han estado relacionados con los beneficios o riesgos que las mismas personas infectadas podían experimentar, recientemente se ha introducido un nuevo elemento cuyo impacto en este paradigma todavía está por ver. Cada vez son más los resultados de estudios que confirman la capacidad preventiva del tratamiento antirretroviral. Hace poco, un estudio prospectivo y de reparto aleatorio (HPTN 052) diseñado para responder a esta pregunta fue interrumpido antes de tiempo, al obtenerse ya suficiente evidencia de que el tratamiento evitaba que las parejas heterosexuales de personas con VIH adquirieran la infección. Participaron más de 1.700 parejas y el porcentaje de protección fue del 96%, un resultado contundente.

Pese a que las medidas preventivas recomendadas siguen siendo las mismas (estos hallazgos no significan que puedan dejarse completamente de lado las prácticas de sexo más seguro), las personas que forman parte de una pareja serodiscordante —en la que un miembro tiene VIH y el otro no— poseen un argumento más para no retrasar el inicio del tratamiento antirretroviral.


El documento de consenso de GESIDA y el Plan Nacional sobre el Sida acerca del tratamiento antirretroviral del adulto puede consultarse en:
www.gesida.seimc.org

(Artículo vía sección a ciencia cierta del Grupo de Tratamientos para el VIH 
website:  www.gtt-vih.org